Estrabismo

Por: Lic. Opt. J. Jesús Fematt Hernández

El estrabismo o alineación ocular anormal, es uno de los problemas de la visión más frecuente que se encuentran en los niños.
El estrabismo afecta a un importante porcentaje de niños de edad preescolar y es una causa de incapacidad visual y psicológica.
La alineación deficiente puede manifestarse en cualquier campo de la mirada, puede ser constante o intermitente, y ocurre durante la fijación de lejos, la fijación de cerca o durante ambas. El estrabismo puede tener su causa en diferentes factores; hereditarios, anatómicos, inervacionales o sensoriales.

Se le llama ¨Ortoforia¨ al estado de equilibrio ocular preciso. Implica que el aparato oculomotor se encuentra en equilibrio perfecto, de modo que ambos ejes visuales siempre efectúan intersección a nivel del objeto de la mirada.

Se le llama ¨Heteroforia¨ a la tendencia latente de los ojos para desviarse.
Esta desviación latente se encuentra normalmente bajo el control de mecanismos de fusión que establecen la visión binocular o evitan la diplopía.

Si el grado de heteroforia es grande puede dar origen a síntomas molestos, como diplopía o astenopía transitorias.

Heterotropía o estrabismo indica mala alineación de los ojos que es manifiesta.
El trastorno puede ser alternante o unilateral, según la visión.

En el estrabismo alternante se puede emplear cualquier ojo para la mirada definitiva, en tanto que se desvía el otro ojo. Como se emplea cada ojo de manera sucesiva cada uno desarrolla una visión semejante.

En el estrabismo unilateral, solo se prefiere un ojo para la fijación, en tanto que el ojo vecino se desvía de manera sostenida.
El ojo que se desvía de manera constante es proclive a la visión central defectuosa durante el periodote la vida que se caracteriza por inmadurez visual o ambliopía.

Es muy importante realizar un examen exhaustivo y elaborar un plan terapéutico cuando nos hallemos ante un caso de estrabismo.
Para el estudio del estrabismo existen infinidad de pruebas. Para la determinación de la fijación se puede recurrir al visuscopio, que nos permite proyectar una estrella sobre la retina del paciente y dependiendo de su posición con respecto a la fovea, se determinara tipo de fijación. También se pueden incluir el ¨Haz de Haidinger¨ y las postimágenes eutiscópicas para determinar la fijación.

Para la determinación de la desviación ocular, se puede recurrir al método de Hirschberg. Con este examen se valora la desviación ocular mediante la localización y simetría del reflejo corneal. Otro método seria el de Krimsky, que resultaría de mucha utilidad cuando nos hallamos ante un paciente con fijación excéntrica al cual no se debe realizar el pantalleo unilateral y alternante, en pacientes poco colaboradores, como en el caso de niños muy pequeños o en personas de ambliopías profundas.

El pantalleo unilateral y alternante, se considera una prueba fundamental en Estrabología, ya que con ella detectamos la presencia de desviación latentes o manifiestas, basándonos en los movimientos de fijación que efectúan los ojos.

El test de las varillas de Maddox, también nos ayuda a evaluar el tipo de desviación existente. (endodesviación, exodesviación, hiperdesviación), sin especificar si es tropia o foria.
En el estudio de la motilidad ocular, se pueden citar las ¨versiones¨, que tienen como fin conocer la situación funcional de cada uno de los músculos extraoculares por comparación con su yunta, y determinar hipofunciones e hiperfunciones musculares. Una vez constatada alguna anomalía en la motilidad ocular mediante el examen de las versiones, se continua con el estudio de las ¨ducciones¨ que son movimientos monoculares que permiten el diagnostico de paresias o parálisis musculares.

Ante la presencia de un déficit muscular, hay que investigar cual es el músculo efecto. Para ello podemos recurrir a la pantalla de Hess-Lancaster, así como el test del filtro rojo, o al test de Bielschowsky que se utiliza para confirmar un déficit del oblicuo superior.

Otras de tantas pruebas utilizadas en el estrabismo se pueden citar, el estudio de la ¨supresión¨ y el estudio de la correspondencia sensorial.

El tratamiento del estrabismo, esta en función de las características de la desviación, de la edad de aparición, de tratamientos anteriores, etc; y se manejan opciones que van desde el tratamiento óptico, ambliogénico u ortóptico, farmacológico y quirúrgico.

Tratamiento óptico.- este tratamiento tiene como objetivo el neutralizar las ametropías en lo posible, para conseguir imágenes nítidas que eviten la instauración de ambliopías, así como reducir la frecuencia que el componente acomodativo ejerce sobre las desviaciones y la de eliminar la astenopia originada por falta de corrección óptica.

Tratamiento ambliogénico.- Aquí se mencionan dos tipos de tratamiento: pasivo y activo.

El pasivo se lleva a cabo por medio de la oclusión. Respecto al tipo de oclusión, siempre ha existido controversia, ya que la pauta de la oclusión depende de la edad del paciente, del tipo de fijación y de la desviación ocular.

El objetivo del tratamiento activo.- Es ejercitar el ojo no dominante mediante diversas técnicas e instrumentos, al tiempo que el ojo dominante permanece ocluido.

Tratamiento antisupresivo. - Consiste en intentar el funcionamiento simultáneo de las 2 fóveas. Las formas mas comunes de tratamiento antisupresivo son: Sinoptóforo, Cheiriscopio (espejo oblicuo) estereoscopios, barra de prismas, barra de filtros rojos de Bagolini etc.

Tratamiento quirúrgico.- Este tratamiento presenta 2 objetivos claros:
El objetivo funcional, que trata de lograr la mejor cooperación binocular posible.

Si preoperatoriamente existen posibilidades de lograr sensorialidad normal, o existe una correspondencia anómala de muy pequeño ángulo, el éxito quirúrgico radica en obtener la ortoforia en todas las posiciones de mirada, o sea, en lograr un buen equilibrio motor.

El objetivo estético, consiste en lograr el paralelismo de los ejes visuales. Si no existen posibilidades preoperatorios de conseguir visión binocular normal, el éxito quirúrgico es lograr ortotropía estética.

Tratamiento farmacológico.- En las desviaciones manifiestas, se entiende a utilizar fármacos para disminuir el ángulo de desviación, bien actuando sobre la acomodación o bien sobre los músculos extraoculares.

	El nuevo StrabismoScope de Welch Allyn facilita el diagnóstico del estrabismo. Este dispositivo se usa como un oclusor común, sin embargo, cuando se ilumina la bombilla, el paciente no puede ver hacia fuera, pero el examinador puede ver hacia adentro. Perfecto para visualizar la desviación vertical disociada.